Чоти трябваше да се справи с два CT резена, включени в статията:
Вярно е, че повечето пациенти с чернодробни метастази не са кандидати за операция поради анатомия или твърде много метастази, но за тези, които са кандидати за хирургия, стандартът на грижа е да се опитат да резектират метастазите. Въпросът, който изисква много клинична преценка, за да се реши, е: Кое е кое? Кои тумори подлежат на резекция за излекуване и кои не? Отговорът на този въпрос до голяма степен е въпрос на хирургическа преценка и знанието на хирурга за собствените си умения. Въпреки това, едно нещо, което има тенденция да раздразни моите колеги по хирургична онкология, които правят чернодробна хирургия, е колко често пациенти с потенциално резектируеми чернодробни метастази от колоректални първични тумори не се насочват към тях, докато не стане твърде късно и решението по същество не е взето от болестта.
Ето с какво трябваше да се справи д-р Чоти от два CT среза, включени в статията:
CT сканирането се разглежда като „филии“, които се виждат от краката на пациента. Следователно лявата част на снимките по-горе е дясната страна на пациента. Тъмните маси в по-светлата област (черният дроб „светва“ при КТ поради интравенозен контраст) са двата й тумора. Едната (по-дефинираната, кръгла) изглежда е в десния лоб на купола на черния дроб, докато другата, много по-голяма и по-малко отчетлива, на другата снимка е предимно в левия лоб. Това е огромно хирургично предизвикателство да премахнете и двете и да оставите достатъчно черен дроб, за да оцелее г-жа Паскуалето, докато успее да се регенерира.) Наистина д-р Чоти трябва да е надарен хирург, за да се справи с това, като крайният резултат е жив пациент:
„Взеха ги всичките“, каза съпругът на г-жа Паскуалето, Крис Хартингер, малко след края на операцията на 21 юни. „Оказа се, че има пет тумора“.
Четири бяха в черния й дроб. Този в дебелото й черво беше с размерите на мандарина. Д-р Чоти оперира осем часа, като отстрани 12 до 18 инча черво и около 70 процента от черния й дроб.
Ден след операцията д-р Чоти каза: „Мисля, че ни се размина с доста сложна операция.“
Туморите са изчезнали, но метастатичното заболяване може да бъде трудно за преодоляване в дългосрочен план.
Наистина, това може да бъде, особено като се има предвид, че г-жа Pasqualetto очевидно е имала обширно заболяване. Независимо от операцията на д-р Чоти, тогава знаех, че тя почти сигурно има остатъчно микроскопично заболяване, което в крайна сметка отново ще прерасне в местастази. За съжаление, търсейки я в Google, за да се опитам да намеря актуализации за нейния случай в подготовка за тази публикация, открих, че през декември е установено, че има рецидив от 7 см в черния дроб, по-малко от шест месеца след операцията, и че започва да приема Erbitux . Нямам по-нова информация и се надявам, че все още се чувства добре.
Не се заблуждавайте обаче, операцията на д-р Чоти издигна границата и все още няма много добри доказателства, които да ни кажат дали такива масивни операции наистина удължават живота, главно защото е наистина, наистина трудно да се правят висококачествени рандомизирани проучвания за да отговорим на този въпрос. Дали подобни радикални резекции или циторедуктивна хирургия, както препоръчва например д-р Пол Шугарбейкър, действително удължават живота или произвеждат лек в малък брой случаи е нещо, за което се спори на срещата на Обществото по хирургична онкология почти всяка година. Въпросът е дали очевидното удължаване на живота, наблюдавано при пациенти, подложени на такива операции, е случай на пристрастие при подбора, при което пациентите, които са в достатъчно добра форма, за да се подложат на операцията и чиито тумори са достатъчно лениви, за да не израснат извън контрол, преди да дойдат Операцията вероятно ще се справи по-добре, независимо какво лечение се прилага или дали операцията наистина удължава преживяемостта или дори лекува болестта. С други думи, очевидното предимство на оцеляването се дължи на избора на най-добрите пациенти за операция, а не на самата операция. Проблемът е, че няма реален практически или етичен начин да се направи рандомизирано проучване, за да се отговори на въпроса; така че по-малките проучвания са това, на което трябва да базираме нашите решения. Отговорът на този въпрос е ясен при пациенти, които имат малки количества метастатично заболяване, което може да бъде напълно резецирано, в който случай хирургията ясно удължава преживяемостта и дори лекува някои пациенти, но не е толкова ясно, когато става въпрос за големи количества метастатично заболяване и заболяване извън черния дроб. Отново такива огромни операции раздвижват границите на хирургията и медицината, основана на доказателства.
Няма съмнение, че г-жа Паскуалето е забележителна жена и аз със сигурност се надявам, че тя надминава дългите шансове срещу нея, особено в светлината на това, че научих, че тя се е повторила само след пет или шест месеца без заболяване. Въпреки това, тя беше лош пример за NYT, използван като плакат, за да подчертае различията в качеството на грижите за рака в тази нация. Причината е, че тя далеч не е „типичен“ случай и е подложена на грижи, които далеч не са „типични“. Не забравяйте, че различията, разгледани от насоките, описани в тази статия, са сред пациентите с рак, които не получават грижи, които са в голяма степен подкрепени от научни и клинични доказателства като ефикасни, с други думи, стандарта на грижа. Говорим за жени с рак на гърдата, които не получават радиация след лумпектомията си или не получават антиестрогенни лекарства след операция, въпреки че техните тумори реагират на естроген. Говорим за пациенти с потенциално резектируем рак на панкреаса, само на 38% от които някога е била предложена операция за резекция на техния рак. Говорим за пациенти с рак на дебелото черво с положителен възел, на които не се предлага адювантна химиотерапия. Това са много основни неща, които пациентите трябва да бъдат, но твърде често не се предлагат. Те са онкология 101. За разлика от това, случаят на г-жа Паскуалето е всичко друго, но не и прост. (Тя е онкология 801, ако щете). Като оставим настрана проблемите със здравното осигуряване и привличането на трети лица, които плащат, за да покрият лечението й, граничната оперативност на г-жа Паскуалето я постави на самите граници на основаната на доказателства медицина, където изобщо не беше ясно какво би било най-доброто лечение за нея. Имаше няколко защитими препоръки за лечение, които биха могли да бъдат подходящи, вариращи от чисто палиативен минималистичен подход (който някои пациенти все пак избират, между другото) до свръхагресивния опит за лечение, който тя в крайна сметка избра, с много възможности в между. С други думи, тя беше необичаен, изобщо не „типичният“ пациент, който не получава основно, хляб и масло, стандартно лечение за обикновени ракови заболявания.
В една „перфектна“ система, при която лечението на рака не се различава много от център до център, г-жа Паскуалето може да не е успяла да намери хирург, който би искал да се опита да я оперира, тъй като повечето насоки казват, че правенето резекция на толкова много чернодробни метастази, които заеха толкова голяма част от дебелото черво, и рецидив на дебелото черво имаше толкова ниска вероятност да спаси живота й и толкова висока вероятност от значителна заболеваемост или смъртност, че като цяло не би била препоръчителната начин на действие. Разбира се, в ръцете на висококвалифицирани хирурзи може да си струва да опитате, но все пак ще има доста малък шанс за успех. Нещо повече, може да се каже, че именно вариативността в хирургичните подходи към широко разпространените чернодробни метастази от колоректален рак означаваше, че там трябваше да се намери хирург, който ще бъде достатъчно агресивен и достатъчно умел, за да желае „да му даде шанс ” и оперирайте г-жа Паскуалето. Подобна иновация и агресивност биха били по-трудни за оправдаване в система без такава променливост. Това е най-голямата ирония на статията.
С риск да прозвуча хладно и грубо, твърдя, че анекдотите за интереси, предназначени да направят точка, всъщност трябва да отразят това, а не да са в противоречие с посланието. Би било много по-разумно за целите на подчертаването на различията в грижите за рака да открием жена с рак на гърдата, която е претърпяла лумпектомия, но без радиация или която не е получила тамоксифен, въпреки че е показан и след това е имала рецидив на тумора отколкото трябваше да се използва пациент, чието управление изобщо не беше ясно и чиято вероятност да умре, независимо от това, което беше направено, беше толкова висока. Посланието, а именно, че има несъответствия в основните грижи за рака, които трябва да бъдат разгледани, беше добро, но пратеникът го обърка, като обърка основната грижа със сложната грижа, точно както посланикът на статията, подчертан от д-р Сампсън, сбърка работата с основната грижа със сложната грижа. съобщение. Много е разбираемо защо е толкова изкушаващо да се разиграва емоционалния аспект на подобни истории, но това рискува да създаде изкривена представа за ситуацията.
Автор
Давид Горски
Пълната информация на д-р Горски можете да намерите тук, заедно с информация за пациентите.Дейвид Х. Горски, MD, PhD, FACS е хирургичен онколог в Института за рак на Барбара Ан Карманос, специализиран в хирургия на рак на гърдата, където също така служи като лекар за връзка с рака в Американския колеж по хирурзи, както и доцент по хирургия и член на факултета на магистърската програма по биология на рака в Държавния университет Уейн. Ако сте потенциален пациент и сте намерили тази страница чрез търсене в Google, моля, разгледайте биографичната информация на д-р Горски, отказите от отговорност относно неговите писания и известието за пациентите тук.
Миналата седмица обсъдих книгата „Изцеление, шум или вреда“? редактиран от Едзард Ернст. Бях особено поразен от едно от есетата в тази книга: „Лекуване, но не излекуване“ от Брус Чарлтън, доктор по медицина, читател по еволюционна психиатрия в катедрата по психология на университета в Нюкасъл ъпон Тайн.
Чарлтън предлага нов начин на гледане на CAM. Той описва три общи нагласи:
CAM работи добре и трябва да бъде интегриран с ортодоксалната медицина.CAM е безполезен и трябва да бъде изхвърлен. CAM може или не може да работи добре и това трябва да се реши с помощта на науката.
Той отхвърля и трите. Според него,
Алтернативните терапии действат добре. От строго медицинска гледна точка те са безполезни. Те не трябва zenidol капсули да се интегрират с ортодоксалната медицина. Тъй като те са обяснени ненаучно, те не могат да бъдат оценени по критериите на медицинската наука.
Той предлага алтернативните терапии да се разглеждат като духовни практики. Те имат за цел да накарат хората да се чувстват по-добре („лекуване“), а не да поправят дисфункционалните им мозъци и тела („лекуване“).
Това ме впечатли. Спомням си, че гледах телевизионен документален филм за бразилския лечител Йоан Божи. Те интервюираха жена, която е отхвърлила конвенционалното лечение на рак на гърдата и умира от този рак, но смята, че лечението на Йоан от Бог е успешно, защото се чувства по-добре психологически и приема по-добре съдбата си. Тя не беше излекувана; тя умираше. Но тя почувства, че е „излекувана“.
Акупунктурата се основава на митичните меридиани, хиропрактиката на митична сублуксация, а хомеопатията на магическото мислене. Те са сред най-успешните и професионализирани алтернативни терапии. Основата на по-малко методи като кристално лечение и ароматерапия са още по-въображение и по-малко научни. Всички тези методи остават популярни въпреки факта, че след десетилетия или дори векове опит „няма нито един ясен случай, в който някоя алтернативна терапия да е недвусмислено ефективна и показана за някое конкретно заболяване или симптом“. CAM очевидно представлява различна, ненаучна вселена на дискурса.
CAM е много по-съвместим с духовността на New Age, която „се фокусира върхусубективни психологически състояния като интеграция, автентичност и себеизразяване. Старата духовност беше област на организираната религия и църкви; тази нова духовност „се състои от хора, преследващи своите духовни цели по свой собствен начин“. В лечението на Ню Ейдж „…важното е субективното „значение“ за индивида – самооценените ефекти, които има върху чувството за благополучие на човека“.
Когато ракът е излекуван чрез операция или химиотерапия, пациентът е по-добре в дългосрочен план, но се чувства по-зле в краткосрочен план от ефектите на операцията или лекарствата. Когато пневмонията се излекува с антибиотици, пациентът обикновено се чувства по-добре; но дори и да не го направи, лекарството си заслужава.
…православната медицина трябва да лекува и трябва да има за цел да лекува – но не е необходимо да лекува; докато алтернативните терапии не лекуват – така че те трябва да лекуват, за да си струват.
Понятия като меридианите служат като митове, поетични символи, които имат лично значение. Когато CAM говори за „енергия“, това се отнася до положително субективно усещане за жизненост и хармония, което няма нищо общо с определението за енергия във физиката. Пациентите намират концепции, които имат интуитивна валидност за тях. Въпрос на „какво работи за мен“ – индивидуалният опит е върховният авторитет.
Когато науката говори за демонстриране на факти и лечение на болести, а CAM говори за постигане на субективни лични и духовни цели, дори не може да има никаква смислена комуникация. Погрешно е CAM да търси валидиране чрез научни изследвания.
Алтернативната медицина ще оцелее и ще расте най-ефективно, като отпадне от научните си претенции и стане откровено митична, поетична, фиктивна, символична, метафорична и базирана на фантазия.
… рандомизираните изпитания на терапиите на Ню Ейдж са също толкова неподходящи, колкото рандомизираните опити с молитва или насладата от Моцарт – такива изследвания неизбежно ще бъдат неубедителни, объркващи и ирелевантни.
…докато терапията не причинява значителна вреда, интуитивната полза е началото и края на оценката в алтернативната медицина…алтернативните терапии не са нито медицински, нито научни, но те трябва да се уважават като потенциален принос към съвременното духовно благополучие.
Чарлтън предвижда бъдеще, в което и научната медицина, и CAM процъфтяват, но поотделно. Трудно ми е да си представя как може да се случи това. CAM признава, че науката има значение и няма да се откаже доброволно от научните си претенции. И аз не си представям, че средният пациент има преценката да реши кога да види лекар и кога да види CAM терапевт.
Не мисля, че предложението му е практично, но мисля, че той е ударил нокътя по отношение на значението на „лечение“ и неговата роля в обяснението на привличането на CAM. Болката не е същото като страданието. Лекуването не е същото като лечението. Длъжни ни е да помним това постоянно.
Автор
Хариет Хол
Хариет Хол, доктор по медицина, известна още като The SkepDoc, е пенсиониран семеен лекар, който пише за псевдонауката и съмнителни медицински практики. Тя получи бакалавърска степен и докторска степен от Вашингтонския университет, премина стажа си във военновъздушните сили (втората жена, правела това) и беше първата жена, завършила семейната практика на военновъздушните сили във военновъздушната база Еглин. По време на дългата си кариера като лекар във ВВС тя заема различни позиции от летателен хирург до DBMS (директор на базовите медицински услуги) и правеше всичко – от раждането на бебета до поемането на управлението на B-52. Пенсионира се с чин полковник. През 2008 г. тя публикува мемоарите си Жените не трябва да летят.